achtergrondinformatie
Kwaliteitsindicatoren, prestatieindicatoren en richtlijnen
Al enige tijd bericht het KNGF over de ontwikkeling van prestatie – en kwaliteitsindicatoren. Ondanks de vele daaraan gewijde woorden, waren tot voor kort de werkelijke betekenis daarvan en de consequenties voor mij niet duidelijk. De indicatoren moeten straks de kwaliteit en prestaties van ons fysiotherapeuten transparanter maken voor de patiënten. Dit is op zich een nobel streven. Bedenkingen heb ik echter ook.
Toen mijn dochter in het ziekenhuis in Venlo was opgenomen, berichtten verschillende familieleden ons, dat in de krant stond, dat dit ziekenhuis tot de slechtste van het land behoorde. Dan schrik je wel even. Toen ik dit nakeek op internet, scoorden ze inderdaad schrikbarend laag. Pas toen ik verder zocht, vond ik, dat geen van de kwaliteitsindicatoren ook maar de geringste betrekking hadden op het functioneren van de kinderafdeling, maar meer richting voorzieningen. Dit verklaarde onze uitermate hoge tevredenheid.
Een groot gevaar is, dat patiënten straks op een puntentotaal van indicatoren gaan oordelen, zonder naar de werkelijk gemeten inhoud te kijken.
Wat zijn kwaliteit en prestaties eigenlijk? Als een ieder dezelfde ideeën had over kwaliteit en prestaties reden we allemaal in dezelfde auto (of tenminste hetzelfde merk). Vraag 10 bezitters van een nieuwe auto, waarom ze juist die gekozen hebben en ze noemen allen, deels dezelfde en deels andere argumenten. En ze hebben allemaal gelijk.
Nogmaals: kwaliteit, wat is dat? Scoort een grote praktijk met de meeste specialisaties en alle bestaande hightech straks de meeste punten? Of is een goed persoonlijk contact met een fysiotherapeut in een eenmanspraktijk, die echt de tijd neemt voor zijn patiënten, ook veel punten waard? En: hoe meet je zoiets? Prestatie, wat is dat? Hoe wil men controleren of de patiënt, die men na 6 zittingen wegstuurt, ook daadwerkelijk genezen en tevreden is? Door dit bij elke patiënt na te vragen? Is het een goede prestatie, als ik bij voorbaat mijn behandeldoelen laag stel, zodat ik ze altijd haal? Presteer ik relatief beter als ik bij elke patiënt alle mogelijke herstelbelemmerende factoren en gele vlaggen protocoleer? Is het een goede prestatie om een patiënt na weinig zittingen weg te sturen voor een laag behandelgemiddelde en diezelfde patiënt op eigen kosten nog lange tijd te laten trainen in - en afhankelijk te maken van de praktijkeigen fitnessruimte? Wordt door de set van prestatieindicatoren straks ook de secundaire preventie gemeten? Dan zie ik liever een goed uitbehandelde patiënt met een paar zittingen meer, die door goede adviezen nooit meer voor dezelfde klacht terugkomt.
Mogelijke consequenties van de indicatoren worden duidelijk in een artikeltje in de CenZ, het blad voor de cliënten van zorgverzekeraar CZ (jaargang 4 1-2007) Hier roemt de verzekeraar zichzelf, omdat hij meewerkt aan de ontwikkeling van de indicatoren. Er zal o.a. worden gemeten of de fysiotherapeut zich zal houden aan de afgesproken procedures (spreek: richtlijnen.) Dit wordt vermeld in verband met de meest voorkomende aandoening: aspecifieke lage rugpijn.
Uit het onderzoek van Bekkering e.a.1 is gebleken, dat patiënten die zijn behandeld volgens de richtlijn lage rug niet beter af zijn, dan de regulier behandelden. Het onderzoek van Long 2 toont zelfs aan, dat rugpatiënten met voorkeursbewegingsrichting bij behandeling volgens de richtlijn aanzienlijk slechter scoren, als met een passende behandeling volgens McKenzie. Ook van andere richtlijnen is de superioriteit nog niet bewezen. Toch wordt de druk om daadwerkelijk volgens deze richtlijnen te werken steeds verder opgevoerd.
Zal in de toekomst een praktijk, die niet volgens de richtlijnen werkt, slechter scoren bij het punt kwaliteitsindicatoren? Zal deze praktijk mogelijk geen contract met een zorgverzekeraar meer kunnen afsluiten, zoals nu al het geval is, als een fysiotherapeut niet geregistreerd staan in het CKR? Op deze manier wordt de patiënt in zijn keuze voor een fysiotherapeut door de zorgverzekeraar krachtig gestuurd. De behandelingen van een niet gecontracteerde fysiotherapeut worden immers slechter of niet vergoed. Is deze praktijk of therapeut daadwerkelijk slechter? Misschien voert deze praktijk zelfs een kwalitatief betere behandeling uit? (lees hiervoor ook mijn boekbespreking 3 of zie hoofdmenu) of nog beter het boek: Rapidly Reversible Low back Pain van R. Donelson. 4 Kennis van de richtlijnen is goed, maar moeten ze daadwerkelijk alle fysiotherapeuten verplichten strikt volgens de richtlijnen te werken? Wordt hierbij de innovatieve, zelfdenkende en zelfkritische fysiotherapeut niet verlamd en hierdoor de zo nodige vernieuwing in de fysiotherapie vertraagd?<<<
1) Bekkering G, e.a., Effectiviteit van een actieve implementatiestrategie van de KNGF-richtlijn “lage rugpijn”. 2005.
2) Long A, e.a., does it matter which exercise? 2004.
3) Overdijk K, Boekbespreking: rapidly reversible low back pain. 2007..
4) Donelson R, Rapidly reversible low back pain, 2007.